신청자	유형	구비서류
본인		1. 진료기록 열람 및 사본발급 신청서 2. 본인 신분증
환자의 배우자 / 환자의 직계존속 직계비속 / 환자의 배우자의 직계존속	환자의 배우자, 직계존속, 직계비속, 또는 배우자의 직계존속	1. 진료기록 열람 및 사본발급 신청서 2. 신청자 신분증 사본 3. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 4. 환자가 자필 서명한 '진료기록 열람 및 사본 발급 동의서'. 단 환자가 만 14세 미만은 제외 5. 환자의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만은 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인확인 후 발급 )
	환자가 사망한 경우	1. 진료기록열람 및 사본발급 신청서 2. 신청자 신분증 사본 3. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 4. 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
	환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환 · 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	1. 진료기록열람 및 사본발급 신청서 2. 신청자 신분증 사본 3. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 4. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환 · 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서
	환자가 행방불명인 경우	1. 진료기록열람 및 사본발급 신청서 2. 신청자 신분증 사본 3. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 4. 주민등록표 등본, 법원의 실종신고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
	환자가 의사 무능력자인 경우	1. 진료기록열람 및 사본발급 신청서 2. 신청자 신분증 사본 3. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 4. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
대리인	보험회사, 손해사정인 등 제 3자인 경우 (형제, 자매 포함)	1. 진료기록 열람 및 사본발급 신청서 2. 신청자(대리인) 신분증 사본 3. 환자가 자필 서명한 '진료기록 알람 및 사본 발급 동의서' 환자가 자필 서명한 '진료기록 열람 및 사본 발급 위임장' 단, 환자가 만 14세 미만인 경우 환자의 법정대리인이 작성하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부 4. 환자의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만은 제외)

▶ 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증, 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증
▶ 동의서에 사본을 발급받는 진료기간을 구체적으로 기록해주시기 바랍니다.
▶ 만 14세미만의 환자의 법정대리인 이외는 제3자인 환자 대리인으로 인정됩니다.


증명서 발급 비용은 진찰료와는 별도로 부담하셔야 합니다. 비급여 고시 내용을 참고해 주시기 바랍니다.


굿모닝성모안과 051-809-3131